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Linee Guida per Bambini ed Adolescenti

Introduzione a

"Guida alla gestione dei disturbi dell’identità di genere in bambini e adolescenti"

 
Professor Peter Hill
Già presidente del Comitato esecutivo della Sezione Psichiatrica per bambini e adolescenti del Royal College di Psichiatria.
Il bambino che si presenta con un desidero insistente di appartenere ad un genere diverso dal suo sesso biologico rappresenta per il clinico un’esperienza impegnativa.
Egli può trovarsi di fronte a richieste di trattamenti o operazioni che, anche se desiderati ,possono avere controindicazioni o possono esser addirittura pericolosi.
Man mano che il bambino matura e raggiunge l’adolescenza tali richieste continuano e l’adolescente può apparirci disperato anche al limite dell’autolesionismo. A questo punto, ma a volte anche prima, i genitori possono unirsi al coro richiedendo o al contrario opponendosi decisamente all'intervento radicale.
Si è potuto constatare che differenti medici o differenti centri clinici si differenziano nelle loro risposte a questo tipo di richieste e nella ,loro disponibilità ad offrire trattamenti chirurgici o endocrinologici. Tale circostanza viene ad essere in qualche modo nota ai pazienti e alle loro famiglie che possono quindi adoperarsi per essere inviati a quei centri e a quei medici che offrono una maggiore disponibilità. A volte tutto questo finisce per causare spese considerevoli alle famiglie in questione.
Tenendo presente questi bambini e le loro famiglie un gruppo di clinici esperti e con un interesse specialistico nell’area dell’identità di genere si sono incontrati ed hanno formulato una guida per4 la gestione e dei disordini dell’identità di genere nei giovani. Questa iniziativa è stata sostenuta dal Comitato Esecutivo della Sezione Psichiatrica per bambini e adolescenti del Royal College di Psichiatria e ci si augura che ciò condurrà ad una buona pratica dei servizi dei vari paesi. La preparazione di questa guida è il frutto di molte riflessioni e discussioni al fine di creare una unanimità fra quanti vi hanno contribuito. Per questa ragione raccomandiamo di considerarla con la massima serietà . il suo fine ultimo è quello di avvantaggiare la gestione clinica di bambini e adolescenti che presentano disturbi dell’identità di genere assicurandosi che essi ricevano una gestione ottimale senza ricorrere a scorciatoie.
GUIDA ALLA GESTIONE DEI DISTURBI DELL’IDENTITA’ DI GENERE IN BAMBINI E ADOLESCENTI
Autori: Domenico Di Ceglie, Claire Sturge, Adrian Sutton
INTRODUZIONE
Il disturbo di identità di genere in bambini e adolescenti costituisce una condizione rara e complessa. Essa si associa spesso a difficoltà a livello emotivo e comportamentale. È causa di una enorme sofferenza particolarmente in adolescenza.
I disordini dell’identità di genere possono essere visti come stati nei quali, nel corso dello sviluppo psicosessuale del giovane, si verifica una organizzazione di identità di genere atipica. Questi giovani sperimentano il loro sesso fenotipico come incongruo rispetto al proprio senso di identità di genere.
Questa difficile situazione, più comune fra i ragazzi che non fra le ragazze, è caratterizzata da:
  • Un desiderio di appartenere all’altro sesso
  • Un’abitudine a indossare i vestiti dell’altro sesso
  • Giocare con giochi, giocattoli e oggetti solitamente associati al proprio sesso
  • Preferenza per compagni di gioco o amici del sesso con il quale il bambino si identifica
  • Avversione per le caratteristiche e le funzioni sessuali del corpo
È importante guardare a questi stati come qualcosa di diverso da quanto si osserva negli adulti in quanto:
  1. Vi è coinvolto un processo di sviluppo (fisico, psicologico e sessuale)
  2. Vi è una maggiore fluidità e variabilità negli esiti finali, solo una piccola proporzione di questi bambini, infatti, diventano transessuali o travestiti, la maggior parte di loro evolvono verso un orientamento omosessuale e altri verso un orientamento eterosessuale senza travestitismo o transessualismo.
Similmente occorre differenziare il gruppo dei pre-puberali da quello dei post-puberali. Nel primo vi è una maggiore fluidità e probabilità di cambiamento.
Fenomenologicamente vi è una differenza qualitativa fra il modo in cui questi bambini o giovani presentano la loro difficoltà e stati in cui sono presenti allucinazioni o altri sintomi psicotici. Convinzioni allucinatorie sul proprio corpo o genere sessuale si possono verificare in stati psicotici ma esse possono essere distinte dal fenomeno di disordine dell’identità di genere così come da noi qui descritto.
Ci troviamo di fronte ad un problema di nosologia in quanto i sistemi di classificazione correnti sembrano suggerire che i disturbi dell’identità di genere nell’infanzia siano equivalenti a quelli dell’età adulta e che gli uni conducano inevitabilmente agli altri. Noi siamo in totale disaccordo.
LA GESTIONE
Interventi Psicologici e Sociali
In tema di gestione proponiamo le seguenti linee guida:
  1. È essenziale procedere ad una valutazione esaustiva che comprenda anche la famiglia in quanto è molto comune che vi siano altri problemi a livello emotivo e comportamentale e spesso nell’ambiente del bambino vi sono aspetti non risolti, come ad esempio un lutto. Problemi di separazione sono particolarmente comuni nel gruppo dei più giovani.
  2. La terapia dovrebbe mirare a seguire lo sviluppo del bambino o del giovane in particolare per quanto riguarda lo sviluppo dell’identità di genere esplorando la natura e le caratteristiche di questa organizzazione atipica. Dovrebbe focalizzarsi sui concomitanti problemi e difficoltà presenti nella vita del bambino cercando di attenuare la sofferenza che ne deriva (siano essi problemi di identità di genere o altre difficoltà).
  3. Il riconoscimento e l’accettazione di un disturbo dell’identità di genere, svelando il mistero intorno ad esso, può arrecare un notevole sollievo.
  4. Decidere fino a che punto si può permettere al bambino di assumere il ruolo di genere congruo con il suo senso di identità di genere è difficile e tanto il bambino quanto la sua famiglia hanno bisogno di supporto per tollerare l’incertezza e l’ansia relativi al futuro sviluppo dell’identità di genere e per regolarsi al meglio.
Ciò include problemi del tipo informare o no gli altri del disagio del bambino, come gli altri dovrebbero reagire nei confronti del bambino (se, ad esempio, il bambino volesse frequentare la scuola vestendosi e usando un nome dell’altro sesso). Degli incontri fra le figure professionali coinvolte potrebbero essere molto utili a trovare delle soluzioni appropriate a questi problemi.
Ciò detto ci sembra indicato suggerire un intervento terapeutico più tempestivo possibile con un approccio ottimistico sulla possibilità di migliorare la qualità di vita del bambino e anche, in alcuni casi, di modificare lo sviluppo dell’identità di genere.
Il ruolo dei servizi di salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza potrebbe svolgersi lungo tre direttive:
- Effettuare una valutazione diretta nonché un trattamento delle difficoltà a livello di salute mentale del bambino o dell’adolescente.
- Laddove i bambini o gli adolescenti rivelano disturbi dell’identità di genere al DSM-IV o al ICD-10 essi dovrebbero essere inviati per una valutazione e/o un trattamento ad un servizio specialistico multidisciplinare per l’identità di genere che includa anche la collaborazione di professionisti della salute mentale di bambini e adolescenti.
  • Organizzare consultazioni e collaborazioni con endocrinologi pediatrici per una valutazione da un punto di vista fisico, per svolgere un ruolo di informazione ed educazione sulla crescita e sugli aspetti endocrinologici e per assicurarsi il loro coinvolgimento in qualsiasi decisione su interventi sul fisico.
L’intervento fisico
L’intervento fisico dovrebbe essere preso in esame nel contesto dello sviluppo dell’adolescente. Gli aspetti dell’identità e le credenze sono molto complessi negli adolescenti. Essi possono essere mantenuti con fermezza ed espressi con forza, dando così una falsa impressione di irreversibilità; una maggiore flessibilità potrebbe fare ritorno in uno stadio in uno stadio seguente. Per questa ragione, ossia la possibilità di un cambiamento nella decisione finale ed anche in considerazione del fatto che gli effetti di trattamenti fisici ed ormonali effettuati in età molto giovanile non sono conosciuti, l’intervento fisico dovrebbe essere ritardato fin quando non lo si consideri clinicamente appropriato.
Prima di prendere in considerazione qualsiasi intervento fisico si dovrebbe procedere ad una esplorazione il più estesa possibile di tutti gli aspetti psicologici nonché quelli relativi alla famiglia e al contesto sociale.
In questi casi la pressione per un intervento sul fisico causata dal livello di malessere dell’adolescente potrebbe essere molto intensa e, date le circostanze, si dovrebbe prendere in considerazione l’invio ad un servizio specialistico multidisciplinare.
Al fine di permettere sia agli adolescenti sia a coloro che hanno responsabilità genitoriali di prendere decisioni con una reale cognizione di causa, si raccomanda che gli adolescenti possano fare esperienza di sé nel periodo post-puberale del loro sesso biologico. Laddove per ragioni cliniche si ritiene opportuno nell’interesse del paziente intervenire prima, ciò dovrebbe essere affrontato all’interno di un servizio specialistico con ilo conforto di un parere di un endocrinologo pediatrico e più di un parere psichiatrico.
In senso lato gli interventi fisici rientrano in tre gruppi che possono essere visti come stadi:
  1. Interventi del tutto reversibili: questi includono bloccanti ipotalamici che hanno come conseguenza la soppressione della produzione di estrogeni o testosterone. Questi farmaci possono sopprimere alcuni aspetti delle caratteristiche sessuali secondarie.
  2. Interventi parzialmente reversibili: questi includono interventi ormonali che mascolinizzano o femminilizzano il corpo. La reversibilità potrebbe comportare interventi chirurgici.
  3. Interventi irreversibili: ci si riferisce a procedure chirurgiche.
La decisione di procedere a interventi fisici dovrebbe essere presa, laddove possibile, nel contesto di un servizio specialistico multidisciplinare che includa un servizio psichiatrico per bambini e adolescenti, un endocrinologo pediatrico ed altri professionisti della salute mentale di bambini e adolescenti.
Il processo per stadi che qui raccomandiamo è da considerarsi sicuro in quanto mantiene aperte le opzioni nel corso dei primi due stadi. (Una piccola minoranza di adolescenti si pentono poi della riassegnazione sessuale chirurgica). Lo spostamento da uno stadio all’altro non dovrebbe avvenire prima che il giovane abbia avuto il tempo di assimilare completamente gli effetti dell’intervento appartenente allo stadio precedente. Gli interventi irreversibili (interventi chirurgici) non dovrebbero essere effettuati prima che il giovane abbia raggiunto l’età di 18 anni. Dopo questa età gli eventuali invii dovrebbero essere fatti a servizi specialistici per l’identità di genere per adulti. Qualsiasi intervento chirurgico non dovrebbe essere effettuato prima che il giovane raggiunga la maggiore età, o prima che il giovane abbia fatto esperienza di vita reale per almeno due anni nel ruolo di genere del sesso con il quale si identifica. La soglia dei 18 anni dovrebbe essere considerata un criterio di eleggibilità, non un indicatore in sé per un intervento più attivo, in quanto i bisogni di molti adulti potrebbero essere meglio soddisfatti da un approccio cauto procedente per gradi.
 

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